Khám bệnh vượt tuyến là một trong những vấn đề khiến nhiều người dân quan tâm khi sử dụng bảo hiểm y tế.
Chế độ bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến
Hiện nay, theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới, các cơ sở khám chữa bệnh được chia thành 3 cấp chuyên môn kỹ thuật là cấp ban đầu (tuyến huyện), cơ bản và chuyên sâu.
Người bệnh chờ lãnh thuốc bảo hiểm tại một bệnh viện
Khi đi khám, chữa bệnh vượt tuyến, người dân thường bị giảm mức hưởng. Tuy nhiên, theo quy định mới, một số trường hợp đặc biệt vẫn được hưởng tối đa mức chi trả bảo hiểm y tế, tức 100% mức hưởng ghi trên thẻ.
Trường hợp nào được đi thẳng đến tuyến trên?
Có những trường hợp được đi thẳng tuyến trên mà không cần giấy chuyển tuyến, vẫn hưởng bảo hiểm y tế đầy đủ, bao gồm người mắc 62 bệnh lý đặc biệt quy định trong phụ lục 1 thông tư 01/2025 (ví dụ: ung thư, thalassemia, suy thận mạn giai đoạn cuối…), có thể đến thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu và được hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.
Người mắc các bệnh trong danh mục hơn 106 bệnh lý thuộc phụ lục 2 thông tư 01/2025, cùng với 62 bệnh ở phụ lục 1 – có thể đi thẳng tuyến tỉnh và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế.
Lưu ý khi khám chữa bệnh vượt tuyến
Nếu người bệnh đi khám trái tuyến (không có giấy chuyển tuyến hợp lệ) tại bệnh viện cấp chuyên sâu (tuyến trung ương trước đây) và phải nhập viện điều trị nội trú, thì được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ bảo hiểm y tế.
Nếu khám ngoại trú trái tuyến tại cấp chuyên sâu, bảo hiểm y tế không thanh toán.
Hiện nay, thông tuyến cấp ban đầu đã áp dụng trên toàn quốc. Nếu người dân đăng ký bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế trước đó là tuyến huyện trở xuống, có thể khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trong cả nước mà vẫn hưởng bảo hiểm y tế theo quy định.
Thông tuyến tỉnh mới chỉ áp dụng với điều trị nội trú. Nếu khám ngoại trú tại tuyến tỉnh khác mà không có giấy chuyển tuyến, bảo hiểm y tế sẽ không thanh toán.
Vì vậy người bệnh nên tìm hiểu kỹ quyền lợi bảo hiểm y tế trước khi đi khám chữa bệnh để tránh bị từ chối thanh toán. Nếu bệnh cần điều trị chuyên sâu, nên xin giấy chuyển tuyến để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ, cả nội trú và ngoại trú.